Peer Reviews
Ο έλεγχος της Μηχανικής της Αναπνοής, μετράει ήδη 175 χρόνια. Το σύγχρονο Εργαστήριο Λειτουργικού ελέγχου, βασισμένο στις ίδιες σταθερές αρχές φυσιολογίας, δεν παρέμεινε στατικό. Η ψηφιακή εξέλιξη και συνεχής βελτίωση του εξοπλισμού του, επιτρέπει την κλινική εφαρμογή νέων τεχνικών, ταχύτερη, ακριβέστερη προσέγγιση και καλύτερη οργάνωση, με συστήματα φιλικότερα στον χειριστή και τον εξεταζόμενο. Μπορούμε σήμερα να εκτιμήσουμε ανώδυνα, μη επεμβατικά, κάθε πτυχή της αναπνευστικής λειτουργίας, την κεντρική ρύθμιση της αναπνοής, τη λειτουργικότητα της αναπνευστικής αντλίας και τέλος την ποιότητα της ανταλλαγής των αναπνευστικών αερίων.
Η καταγραφή της Καμπύλης Ροής Όγκου σε εισπνοή – εκπνοή, παρέχει διαγνωστικές πληροφορίες για τους αεραγωγούς, τον τύπο της διαταραχής (αποφρακτική, περιοριστική, μεικτή), την εντόπιση (κεντρική ή περιφερική), τη βαρύτητα και το στάδιο. Σε συνδυασμό με χορήγηση βρογχοδιαστολής, αναζητείται η αναστρεψιμότητα της βλάβης, εύρημα που χαρακτηρίζει κυρίως το άσθμα.
Για την απαιτητική μέτρηση του ενδοπνευμονικού όγκου αέρα, η Σωματική Πληθυσμογραφία είναι μέθοδος αναφοράς. Με εξελιγμένη Καμπίνα Σταθερού Όγκου και βελτιωμένο λογισμικό, υπολογίζονται με τη μεγαλύτερη ακρίβεια η Ολική Πνευμονική Χωρητικότητα, ο Υπολειπόμενος Όγκος Αέρα, μη μετρήσιμος άμεσα καθώς δεν εκπνέεται εν ζωή και οι Αντιστάσεις Ροής, μέτρο της δυσκολίας στη ροή του αέρα μέσω των αεραγωγών. Η συγκεκριμένη εξέταση θέτει τη διάγνωση της Περιοριστικής διαταραχής του αερισμού (σε διάμεσες πνευμονοπάθειες, πνευμονική ίνωση), και ανιχνεύει λειτουργικά χαρακτηριστικά της ΧΑΠ (αυξημένες Αντιστάσεις Ροής, υπερδιάταση, παγίδευση αέρα).
Η μέτρηση της Διαχυτικής Ικανότητας (μέθοδος μίας εισπνοής μείγματος μονοξειδίου του άνθρακος), εκτιμά την ικανότητα ανταλλαγής αναπνευστικών αερίων και την ακεραιότητα της κυψελιδοτριχοειδικής μεμβράνης, περιοχή που προσβάλλεται στις διάμεσες πνευμονοπάθειες, αλλά και σε αυτοάνοσα συστηματικά νοσήματα με πνευμονική συμμετοχή.
Στο πλαίσιο της Κεντρικής Ρύθμισης της Αναπνοής, η πίεση σύγκλεισης – P.01 εκτιμά την Αναπνευστική Ενόρμηση (νευρωνικό ερέθισμα από το αναπνευστικό κέντρο προς την αναπνευστική αντλία, για προσαρμογή του Έργου της Αναπνοής στις απαιτήσεις του Αερισμού). Η P.01, πίεση που αναπτύσσεται στο πρώτο εκατοστό του δευτερολέπτου μιας εισπνευστικής προσπάθειας με κλειστό αεραγωγό, είναι μέτρο της εισπνευστικής προσπάθειας, χρήσιμη στην εκτίμηση του Έργου της Αναπνοής, σε Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια, Αναπνευστική και Καρδιακή ανεπάρκεια, Νευρομυικά νοσήματα. Επιπλέον, σε ασθενείς υπό μηχανικό αερισμό, εκτιμά τη δυνατότητα απογαλακτισμού από τον αναπνευστήρα).
Επί νευρομυικής νόσου (ALS) ή παθολογίας του διαφράγματος, η διάγνωση διευκολύνεται με μέτρηση της Μέγιστης Εισπνευστικής (MIP) και Μέγιστης Εκπνευστικής πίεσης(MEP), μέτρο της Ισχύος των αναπνευστικών μυών.
Στο πεδίο των Εξαναγκασμένων Ταλαντώσεων (FOT), αν και η έρευνα άρχισε to 1956 (duBois) και η τροποποιημένη εκδοχή της η Παλμική Ταλαντωσιμετρία (IOS) το 1975 (Michaelson), η ενσωμάτωσή της στην κλινική πρακτική, έγινε εφικτή αργότερα, με τον σχεδιασμό εύχρηστων εμπορικών συστημάτων.
Εφαρμόζοντας στο στόμα ταλαντώσεις διαφορετικών συχνοτήτων, η τεχνική IOS επιτρέπει την άμεση εκτίμηση της μηχανικής ολόκληρου του αναπνευστικού συστήματος, μέτρηση της συνολικής Εμπέδησης, παρέχει πληροφορίες για την απόφραξη κεντρικών ή περιφερικών αεραγωγών και για τις ελαστικές ιδιότητες-διατασιμότητα του συστήματος.
Πιο ευαίσθητη από τη σπιρομέτρηση στην πρώιμη διάγνωση της ΧΑΠ, συσχετίζεται καλύτερα με τα αναπνευστικά συμπτώματα, τη βρογχική υπεραντιδραστικότητα και την ανταπόκριση του άσθματος στη θεραπεία. Είναι η μοναδική αναπνευστική δοκιμασία που εξετάζει την ήρεμη αναπνοή, πλεονέκτημα που την καθιστά ιδανική για παιδιά και ηλικιωμένους.
Η ερευνητική δραστηριότητα με αντικείμενο τον εκπνεόμενο αέρα, μετράει ήδη περισσότερο από 2 δεκαετίες.
Στην καθημερινή πρακτική, σημαντική θέση έχει η μέτρηση του Εκπνεόμενου Μονοξειδίου Αζώτου. Δείκτης φλεγμονής του αναπνευστικού συστήματος, επιτρέπει τη διάγνωση και εκτίμηση του βαθμού φλεγμονής των αεραγωγών (άσθμα), των κυψελίδων (διάμεσες πνευμονοπάθειες), ή της ρινός (κυστική ίνωση, δυσκινησία κροσσών).
Η σημαντικότερη και πιο συχνή εφαρμογή του είναι στο άσθμα, καθώς συσχετίζεται με το μονοπάτι φλεγμονής τύπου ΙΙ, όπως τα ηωσινόφιλα και η Ολική IgE, τα δε επίπεδά του παρακολουθούν την έξαρση και την ανταπόκριση στη θεραπεία με κορτικοειδή και βιολογικούς παράγοντες.
Το ψυχόμενο εκνέφωμα της αναπνοής (exhaled breath condensate) σε ερευνητικό επίπεδο ακόμα, θεωρείται ένα «δυνάμει υγρό βιολογικό υπόστρωμα» προς αναζήτηση του πρώιμου, μεταβολικού, πρωτεομικού και γενομικού αποτυπώματος νόσων διαφόρων συστημάτων.
Στο πεδίο της αυτοματοποιημένης ερμηνείας, σταθμό αποτελεί η χρήση της Μηχανικής Μάθησης (ML) η οποία χωρίς να εγκλωβίζεται σε προκαθορισμένα πρότυπα, «unsupervised», αναλύει συνεχή αριθμητικά και γραφικά δεδομένα και στη βάση μιας «probabilistic» προσέγγισης, μπορεί να ανιχνεύει ομάδες δεδομένων με κοινά χαρακτηριστικά, ώστε αναμένεται να αναδείξει νέα, πρώιμα πρότυπα φυσιολογικών διαταραχών, ενδεχομένως μη ανιχνεύσιμα σήμερα.
Η ανάλυση του ανθρώπινου γονιδιώματος σε συδυασμό με μελέτες μεγάλων πληθυσμών και την ταχεία ανάλυση Μαζικών δεδομένων μέσω της Τεχνητής Νοημοσύνης, αναμένεται να αναδείξει νέους φαινοτύπους και βιοδείκτες, στοχεύοντας σε πρώιμη διάγνωση και σχεδιασμό νέων θεραπειών, στο πλαίσιο ανάπτυξης και εξέλιξης της ιατρικής ακριβείας.
Πρόκειται για μια φλεγμονώδη νόσο η οποία σύμφωνα με την Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2018) ορίζεται ως:
«Η ΧΑΠ είναι ένα συχνό νόσημα, που μπορεί να προληφθεί και να θεραπευθεί. Χαρακτηρίζεται από επίμονα αναπνευστικά συμπτώματα και μειωμένη ροή του αέρα, λόγω ανωμαλιών στους αεραγωγούς ή και τις κυψελίδες, που συνήθως προκαλούνται από συνεχόμενη (χρόνια) έκθεση σε τοξικά σωματίδια ή αέρια.»
(Global Strategy For The Diagnosis, Management, And Prevention Of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2018 REPORT. pp.4)
Με πιο απλά λόγια, η ΧΑΠ είναι το αποτέλεσμα της μακροχρόνιας έκθεσης και εισπνοής βλαπτικών παραγόντων που οδηγούν σε στένωση των αεραγωγών (χρόνια βρογχίτιδα) ή και καταστροφή των κυψελίδων (εμφύσημα).
Προσπάθεια ευαισθητοποίησης και ενημέρωσης για τη νόσο με παράλληλη ευαισθητοποίηση σε θέματα όπως η φυσική άσκηση,σωστή διατροφή, εκπαίδευση στην αυτοδιαχείριση της νόσου, αλλά και στη σημασία της κοινωνικής και ψυχικής ευεξίας.
Παράγοντες που επιδρούν κατά τη διάρκεια της κύησης και της παιδικής ηλικίας και οι οποίοι αυξάνουν τον κίνδυνο για εκδήλωση ΧΑΠ αργότερα:
Οι εκδηλώσεις της ΧΑΠ αρχίζουν ήπια, σχεδόν ύπουλα και επιδεινώνονται σταδιακά με το χρόνο. Στα πιο πρώιμα στάδια χαρακτηρίζεται από επίμονο βήχα (ο λεγόμενος βήχας του καπνιστή) με ή χωρίς αποβολή πτυέλων. Επιπλέον μπορεί να εμφανισθούν:
Παροξύνσεις της ΧΑΠ είναι επεισόδια με αυξημένη ένταση των συμπτωμάτων που συνήθως οφείλονται σε διάφορες αναπνευστικές λοιμώξεις όπως η εποχική γρίπη.
Οι παροξύνσεις επιταχύνουν τη μείωση της αναπνευστικής λειτουργίας και επιδεινώνουν την κατάσταση του ασθενούς.
Τα άτομα που πάσχουν από ΧΑΠ θεωρούνται πληθυσμός υψηλού κινδύνου για επιπλοκές ή ακόμη και θάνατο όταν νοσήσουν από γρίπη και πνευμονία ή όταν υποβάλλονται σε χειρουργικές επεμβάσεις.
Εάν και η ΧΑΠ δεν είναι παράγων που προδιαθέτει σε ευκολότερη νόσηση COVID-19 σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό (Simons et al. Caring for patients with COPD and COVID-19: a viewpoint to spark discussion. Thorax. December 2020 Vol 75 No 12), τα άτομα που πάσχουν από ΧΑΠ, εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο για πιο σοβαρές εκδηλώσεις και βαρύτερη πρόγνωση στην περίπτωση που νοσήσουν με COVID-19.
Στην καθημερινή κλινική πρακτική η σπιρομέτρηση εφαρμόζεται για :
Η αντιμετώπιση της ΧΑΠ προϋποθέτει τακτική παρακολούθηση από πνευμονολόγο ο οποίος αφού αξιολογήσει τα συμπτώματα, τον βαθμό σοβαρότητας της νόσου και τα συνυπάρχοντα νοσήματα, θα προτείνει την καταλληλότερη θεραπευτική προσέγγιση
για τον συγκεκριμένο ασθενή. Το πρώτο και σημαντικότερο μέτρο είναι η διακοπή του καπνίσματος και η αποφυγή της παθητικής έκθεσης σε αυτό. Κατά περίπτωση η θεραπεία περιλαμβάνει ένα ή περισσότερα από τα:
Η αποτελεσματικότερη πρόληψη επιτυγχάνεται με την αποφυγή της έναρξης του καπνίσματος.
Όσον αφορά στους καπνιστές, συνιστάται εντόνως διακοπή καπνίσματος, ενώ επιπλέον καθώς εμφανίζουν μεγάλη πιθανότητα για ανάπτυξη ΧΑΠ και συχνά δεν γνωρίζουν ότι ήδη πάσχουν, συνιστάται οι καπνιστές και ιδιαίτερα όσοι εμφανίζουν τον λεγόμενο «τσιγαρόβηχα» να ελέγχονται προληπτικά με σπιρομέτρηση, ιδανικά δε, απευθυνόμενοι σε πιστοποιημένα πνευμονολογικά εργαστήρια.
Αποφυγή παθητικής έκθεσης σε καπνό τσιγάρων ιδιαίτερα κατά την κύηση, βρεφική, παιδική και εφηβική ηλικία, καθώς σε αυτές τις ηλικίες έχει αρνητική επίδραση στους αναπτυσσόμενους πνεύμονες.
Στην περίπτωση των ατόμων που ήδη νοσούν με ΧΑΠ η πρόληψη στοχεύει να μειώσει τη συχνότητα και βαρύτητα των παροξύνσεων με:
ΑΝΝΑ Σ. ΤΖΩΡΤΖΗ MD, FCCP
ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ
Βιβλιογραφία
1. European Respiratory Society. Pneumonia – ERS. https://international-respiratory-coalition.org/lung-facts/
2. World Health Organization. Pneumonia. https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/pneumonia. Published 2016.
3. US Center for Disease Control. Pneumonia | Home | CDC. https://www.cdc.gov/pneumonia/index.html. Published 2018.
Η φετινή παγκόσμια ημέρα αφιερώνεται στην κατάρριψη των συνηθέστερων μύθων που συνοδεύουν το άσθμα:
Στο άρθρο που ακολουθεί, παρέχονται οι ορθές πληροφορίες για κάθε ένα από τους παραπάνω μύθους, ακολουθώντας τον ίδιο χρωματικό κώδικα σε μύθο και αλήθεια.
Πρόκειται για μία χρόνια φλεγμονώδη κατάσταση των αεραγωγών (βρόγχων), η οποία εκδηλώνεται με επαναλαμβανόμενα επεισόδια στένωσης των αεραγωγών (βρογχοσύσπαση), παραγωγής βλέννης και πάχυνσης του τοιχώματος των βρόγχων, λόγω της υποκείμενης βρογχικής υπερ-αντιδραστικότητας. Αποτέλεσμα είναι η άλλοτε άλλου βαθμού δυσκολία στην αναπνοή.
Το άσθμα μπορεί να εμφανισθεί σε όλες τις ηλικίες, συνήθως όμως αρχίζει στην παιδική ηλικία. Η έναρξη για πρώτη φορά στην ενήλικο ζωή αν και δεν αποκλείεται, εν τούτοις είναι πιο σπάνια, οι πιο πολλές δε τέτοιες περιπτώσεις αφορούν σε άσθμα που είχε ήδη αρχίσει από την παιδική ηλικία ανεξάρτητα από το αν ήταν γνωστό στο συγκεκριμένο άτομο.
Σε αρκετές περιπτώσεις το άσθμα παρουσιάζει ύφεση στην εφηβεία, εν τούτοις επανέρχεται αργότερα.
Στην Ευρώπη, 30 εκατομμύρια παιδιά και ενήλικες κάτω των 45 ετών εμφανίζουν άσθμα, ενώ στην Ελλάδα η επίπτωση είναι περίπου 6.8%.
Δεν υπάρχει γνωστό αίτιο για το άσθμα, τεκμηριωμένα όμως δεν είναι λοιμώδες νόσημα ούτε βεβαίως μεταδιδόμενο. Η φλεγμονώδης κατάσταση των αεραγωγών που συνοδεύει το άσθμα, εξαρτάται από την αλληλεπίδραση μεταξύ του γενετικού υποστρώματος του προδιατεθειμένου ατόμου και της έκθεσής του σε συγκεκριμένους περιβαλλοντικούς παράγοντες όπως για παράδειγμα η ατμοσφαιρική ρύπανση και ο Δυτικός τρόπος ζωής.
Χαρακτηριστικό του άσθματος είναι η υπερ-αντιδραστικότητα, δηλαδή η υπερβολική, υπέρμετρη αντίδραση των αεραγωγών όταν εκτεθούν σε αλλεργιογόνα, ερεθιστικούς και άλλους εκλυτικούς παράγοντες.
Το άσθμα εμφανίζεται με επεισόδια αναπνευστικών συμπτωμάτων (παροξύνσεις/κρίσεις) τα οποία μπορεί να περιλαμβάνουν ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα:
Είναι γνωστό ότι το άσθμα εκδηλώνεται με επεισόδια συμπτωμάτων (κρίσεις) τα οποία μπορεί να υποχωρήσουν ή να επανέλθουν και τα οποία προκαλούνται από συγκεκριμένους εκλυτικούς παράγοντες.
Δεδομένου ότι κάθε άτομο βιώνει διαφορετικά το άσθμα, η στενή συνεργασία με τον θεράποντα είναι απαραίτητη προκειμένου να επιτευχθεί η ενδεδειγμένη εξατομικευμένη προσέγγιση.
Συχνά τα επεισόδια άσθματος εκλύονται από:
Αν και η άσκηση μπορεί ως εκλυτικός παράγων να πυροδοτήσει άσθμα, τα άτομα με άσθμα μπορούν ασκηθούν ακόμα και σε επίπεδο πρωταθλητισμού, υπό την προϋπόθεση ότι συμβουλεύονται τον θεράποντα ιατρό τους και ακολουθούν την ενδεικνυόμενη φαρμακευτική αγωγή για τον καλύτερο έλεγχο των συμπτωμάτων τους.
Αν και δεν υπάρχει ειδική διαγνωστική εξέταση, εν τούτοις, η χρήση των κριτηρίων που ακολουθούν, επιτρέπει την επιτυχή διάγνωση του άσθματος:
Λειτουργικός Έλεγχος της Αναπνοής
H σπιρομέτρηση πριν και μετά τη χορήγηση βρογχοδιασταλτικού διαπιστώνει και αξιολογεί την αναστρεψιμότητα της απόφραξης με τη θεραπεία.
Σε άτομα με φυσιολογική σπιρομέτρηση που όμως υπάρχει η υποψία άσθματος, χορηγείται ένας εισπνεόμενος εκλυτικός παράγοντας (μεταχολίνη) ο οποίος μπορεί να αναδείξει το χαρακτηριστικό αποφρακτικό πρότυπο της σπιρομέτρησης που συνοδεύει τη βρογχοσύσπαση.
Η συγκέντρωση του ΝΟ στον εκπνεόμενο αέρα αυξάνεται στις περιπτώσεις ηωσινοφιλικής φλεγμονής των αεραγωγών.
Δεν είναι ειδικές, αλλά συμβάλλουν στη διάγνωση
Δερματικές Δοκιμασίες Αλλεργίας:
Δεν συμβάλλουν στη διάγνωση του άσθματος, ενδέχεται όμως να αποκαλύψουν τους υπεύθυνους εκλυτικούς παράγοντες.
Στόχος της πρόληψης είναι η:
Στόχοι:
Η θεραπεία εξατομικεύεται για κάθε ασθενή αφού προηγουμένως αξιολογηθεί το άσθμα του ως προς τη σοβαρότητα, συχνότητα, τους εκλυτικούς παράγοντες και τον βαθμό ελέγχου των συμπτωμάτων, με βάση τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες (GINA).
Η θεραπεία βασίζεται σε ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα:
Με εξαίρεση τα επεισόδια οξείας παρόξυνσης, η θεραπεία συντήρησης επιτυγχάνει έλεγχο της συμπτωματολογίας με εισπνεόμενα κορτικοειδή, συνήθως σε χαμηλές δόσεις.
Τα άτομα με καλά ελεγχόμενο ήπιο και μέτριο άσθμα δεν αντιματωπίζουν αυξημένο κίνδυνο σοβαρής νόσησης ή και θανάτου από COVID-19.
Τα άτομα με άσθμα καλό είναι να συμβουλευθούν τον θεράποντα ιατρό τους σχετικά με τη δυνατότητα, αλλά και τον κατάλληλο χρόνο εμβολιασμού τους, καθώς εκείνος θα συνεκτιμήσει το ιατρικό ιστορικό, τη βαρύτητα του άσθματος, τον τύπο θεραπείας (π.χ. βιολογικούς παράγοντες), ή πιθανές αλλεργίες.
Με βάση τα έως σήμερα δεδομένα:
“Επί του παρόντος, με βάση την εκτίμηση κινδύνου/οφέλους και τις προαναφερθείσες ενδείξεις- αντενδείξεις, η GINA συνιστά τον εμβολιασμό των ατόμων με άσθμα» Global Initiative for Asthma, April 26, 2021
ΑΝΝΑ Σ. ΤΖΩΡΤΖΗ MD, FCCP
ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ
Βιβλιογραφία
World Asthma Day 2021
European Respiratory Society. “Adult Asthma.” In European Lung White Book, https://www.erswhitebook.org/chapters/adult-asthma/ (April 19, 2019)
Hellenic Thoracic Society
https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2021/04/Whats-new-in-GINA-2021_final.pdf
https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2021/04/GINA-2021-Main-Report_FINAL_21_04_28-WMS.pdf