Πνευμονία

Από το 2009, η 12η Νοεμβρίου έχει καθιερωθεί ως Παγκόσμια Ημέρα για την Πνευμονία με στόχο την ευαισθητοποίηση και ενημέρωση του κοινού για μια από τις πρώτες αιτίες νοσηρότητας και θνησιμότητας παγκοσμίως, τόσο σε ενήλικες όσο και σε παιδιά.

Τι είναι Πνευμονία;

Πνευμονία είναι η λοίμωξη των πνευμόνων που εντοπίζεται κυρίως στις κυψελίδες, τους πολύ μικρούς αεροχώρους που παρεμβάλλονται στη μεταφορά του οξυγόνου από τον αέρα στο αίμα, και οι οποίες στην περίπτωση της πνευμονίας γεμίζουν με πύον και υγρό.

Με βάση τον χώρο από τον οποίο προέρχεται ο ασθενής, η πνευμονία, χαρακτηρίζεται ως εξής:

Πνευμονία της Κοινότητας (CAP):

• Υπεύθυνη για το μεγαλύτερο ποσοστό θανάτων από λοίμωξη σε ενηλίκους στην Ευρώπη¹
• Μεγαλύτερη αιτία θανάτου από λοίμωξη σε παιδιά παγκοσμίως²
• Στην Ευρώπη η πνευμονία της κοινότητας ευθύνεται για 1 εκατομμύριο εισαγωγές σε νοσοκομεία κάθε χρόνο¹

Νοσοκομειακή Πνευμονία:

• Εμφανίζεται 48 ώρες μετά από εισαγωγή σε νοσοκομείο (Hospital Aquired Pneumonia– HAP)
• Εμφανίζεται 48-72 ώρες μετά από διασωλήνωση και μηχανικό αερισμό (Ventilation Aquired Pneumonia-VAP1)

Αίτια

Η πιο συνηθισμένη αιτία για την πνευμονία της κοινότητας είναι ο στρεπτόκοκκος της πνευμονίας (πνευμονιόκοκκος), παρόλο που και άλλα βακτήρια, ιοί ή μύκητες μπορούν επίσης να μολύνουν τους πνεύμονες³.

Από το 2020, αξίζει να αναφερθεί μια νέα νόσος, η COVID-19, που προκαλείται από τη μόλυνση με τον νέο κoρωνοιό SARS-CoV -2 και εκδηλώνεται με πνευμονία.

Ο όρος «άτυπη πνευμονία» αναφέρεται στην πνευμονία που προκαλείται συγκεκριμένα από χλαμύδια, λεγιονέλλα, μυκόπλασμα, ή ψιττάκωση λόγω της διαφορετικής της εμφάνισης σε σχέση με την πνευμονιοκοκκική καθώς και γιατί απαιτεί διαφορετική θεραπεία³.

Η «πνευμονία από εισρόφηση» αναφέρεται στη λοίμωξη που συμβαίνει όταν εισροφηθεί στους πνεύμονες κάποιο υγρό ή στερεό υλικό όπως τροφή, σάλιο, έμετος ή ξένα σώματα και χημικά. Παράγοντες που προδιαθέτουν σε εισρόφηση, είναι:

• Διαταραχές στη λειτουργία της κατάποσης
• Εγκεφαλικές κακώσεις
• Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια
• Νευρολογικέςδιαταραχές
• Κατάχρηση οινοπνευματωδών και άλλων ουσιών
• Πνιγμός
• Μεγάλη ηλικία
• Σπανιότερα, επιπλοκές ιατρικών επεμβάσεων

Είναι σημαντικό να αναγνωρισθεί δεδομένου ότι απαιτεί διαφορετική θεραπευτική προσέγγιση.

Πώς Μεταδίδεται?

Συνήθως, συμπεριλαμβανομένης και της COVID-19, μεταδίδεται από τα σταγονίδια που εκπέμπονται με το βήχα, το φτέρνισμα, ή την ομιλία. Στην περίπτωση των μικρών παιδιών, ιοί και μικρόβια που συνήθως βρίσκονται στην μύτη και το λαιμό, μπορεί να εισροφηθούν και να μολύνουν τους πνεύμονες. Επίσης, παθογόνοι μικροοργανισμοί μπορούν να φθάσουν στους πνεύμονες από άλλες εστίες λοίμωξης μέσω της κυκλοφορίας του αίματος.

Παράγοντες Κινδύνου

• Ηλικία (μικρά παιδιά και ενήλικοι άνω των 65 ετών)
• Άλλες χρόνιες παθήσεις όπως Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ), καρδιοαγγειακές παθήσεις ή διαβήτης
• Το χρονικό διάστημα που ακολουθεί αμέσως μετά από μια ιογενή λοίμωξη
• Κάπνισμα
• Κατάχρηση αλκοόλ
• Διαμονή σε συνθήκες υψηλού συγχρωτισμού (π.χ. καταφύγια, ιδρύματα, στρατόπεδα)

Στην περίπτωση της COVID-19 παράγοντες κινδύνου είναι η μεγάλη ηλικία, παχυσαρκία, χρόνια αναπνευστικά και καρδιοαγγειακά νοσήματα, Σακχαρώδης Διαβήτης, Καρκίνος, HIV, Ανοσοανεπάρκεια, κάπνισμα. Η εγκυμοσύνη και ο θηλασμός ίσως συνοδεύονται από ελαφρά αυξημένο κίνδυνο συγκριτικά με μη έγκυες γυναίκες ίδιας ηλικίας.

Συμπτώματα

Τα συμπτώματα μιας πνευμονίας διαρκούν έως 3 με 4 εβδομάδες , ενώ οι καθημερινές δραστηριότητες μπορεί να επηρεαστούν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα.

Η πνευμονία χαρακτηρίζεται από την παρουσία βήχα και τουλάχιστον ενός από τα παρακάτω:

• Πυρετός (>38^oC) για περισσότερες από 4 ημέρες
• Αδυναμία, καταβολή, εύκολη κόπωση
• Θωρακικός πόνος που επιδεινώνεται με την αναπνοή
• Δυσκολία στην αναπνοή
• Ταχυπαλμία
• Ρίγη και κρυάδες
• Ναυτία, έμετος ή διάρροια

Η ιογενής πνευμονία που προκαλεί η μόλυνση με SARS-CoV-2, είναι συνήθως αμφοτερόπλευρη στις απεικονιστικές εξετάσεις του θώρακα και εκδηλώνεται κλινικά όπως όλες οι ιογενείς πνευμονίες από τις οποίες διαφοροδιαγιγνώσκεται μόνον με ειδικές εργαστηριακές δοκιμασίες. Αξίζει να αναφερθεί ότι η δύσπνοια εκδηλώνεται χαρακτηριστικά μία εβδομάδα από την έναρξη, ενώ η νόσος μπορεί να συνοδεύεται από ανοσμία και αγευσία. Η κλινική πορεία καλύπτει όλο το φάσμα από την ασυμπτωματική λοίμωξη ως την πολύ σοβαρή δυνητικά θανατηφόρο αναπνευστική και πολυοργανική ανεπάρκεια.

Διάγνωση

Η διάγνωση βασίζεται στα συμπτώματα και στα ευρήματα της ακτινογραφίας θώρακος. Μικροβιολογικές εξετάσεις για ταυτοποίηση του υπεύθυνου μικροοργανισμού ή άλλες πιο εξειδικευμένες εξετάσεις, χρειάζονται μόνο σε ειδικές περιπτώσεις (για παράδειγμα όταν η νόσος είναι πολύ σοβαρή, ή στην περίπτωση ανοσοκατασταλμένων ασθενών).

Η διάγνωση της COVID-19 βασίζεται στην ανεύρεση RNA  του ιού SARS CoV -2, με χρήση μεθόδου Αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης (RT-PCR)

Θεραπεία

Στις περισσότερες περιπτώσεις η πνευμονία μπορεί να θεραπευτεί επιτυχώς με αντιβιοτικά ευρέος φάσματος, που χορηγούνται εμπειρικά και στοχεύουν στα πιο πιθανά και συχνά αίτια. Είναι σημαντικό η θεραπεία να ξεκινήσει άμεσα χωρίς καθυστέρηση. Οι πιο σύνθετες, επεμβατικές εξετάσεις όπως προαναφέρθηκε ενδείκνυνται σε ειδικές περιπτώσεις. Η ιατρική παρακολούθηση συνιστάται μέχρι τα συμπτώματα και τα ακτινολογικά ευρήματα να επανέλθουν στο φυσιολογικό.

Μέχρι σήμερα για την αντιμετώπιση της COVID-19  έχουν χρησιμοποιηθεί: δεξαμεθαζόνη, ρεμδεσιβίρη, πλάσμα από COVID-19 αναρρώσαντες, μονοκλωνικά αντισώματα, ανοσοτροποποιητικοί παράγοντες, ιντερφερόνη και αζιθρομυκίνη.

Πρόληψη

Τα πιο σημαντικά μέτρα πρόληψης της πνευμονίας είναι:

• Εμβολιασμός για την εποχική γρίπη
• Εμβολιασμός έναντι του πνευμονιοκόκκου
• Διακοπή του καπνίσματος
• Συχνό πλύσιμο των χεριών
• Εφαρμογή κανόνων γενικής υγιεινής
• Μητρικός θηλασμός

Η πρόληψη της COVID-19 βασίζεται στα εμβόλια που τη στιγμή της συγγραφής αυτού του άρθρου βρίσκονται σε τελικά στάδια κλινικής έρευνας και αναμένεται να είναι διαθέσιμα για χρήση στις αρχές του 2021. Έως τότε, η τήρηση κοινωνικών αποστάσεων, χρήση προστατευτικής μάσκας και υγιεινή των χεριών, θα εγγυηθούν ότι θα περιμένουμε με ασφάλεια το εμβόλιο.

ΑΝΝΑ Σ. ΤΖΩΡΤΖΗ MD, FCCP
ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ

Βιβλιογραφία

1. European Respiratory Society. Pneumonia – ERS. https://www.erswhitebook.org/chapters/acute-lower- respiratory-infections/pneumonia/.
2. World Health Organization. Pneumonia. http://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/pneumonia. Published 2016.
3. US Center for Disease Control. Pneumonia | Home | CDC. https://www.cdc.gov/pneumonia/index.html. Published 2018.

Νόσος των Λεγεωναρίων

Πρόκειται για οξεία λοίμωξη του αναπνευστικού, η οποία οφείλεται στη Λεγιονέλλα (Legionella), βακτηρίδιο διαδεδομένο στη φύση, καθώς και στα συστήματα που περιλαμβάνουν νερό:

• συστήματα ύδρευσης
• σωληνώσεις ύδρευσης(σωλήνες με λίγο νερό, με διαβρώσεις και άλατα, απολήξεις ντους)
• συστήματα κλιματισμού θέρμανσης – ψύξης
• δεξαμενές θερμού ή ψυχρού νερού(κολυμβητήρια, θερμαινόμενες πισίνες, συντριβάνια, αλλά και φυσικές δεξαμενές θερμού νερού-ιαματικά λουτρά …)
• συσκευές (υγραντήρες, ιατρικές συσκευές που χρησιμοποιούν τρεχούμενο νερό)

Θερμοκρασίες 20-45ºC είναι το κατ’εξοχήν περιβάλλον που ευνοεί την ανάπτυξη της Λεγιονέλλα. Από τα πολυάριθμα διαφορετικά είδη του βακτηριδίου που έχουν συνδεθεί με ανθρώπινη νόσο, αντιπροσωπευτικώτερη είναι η legionella pneumophila η οποία προκαλεί δύο ξεχωριστές κλινικές μορφές, τη Νόσο των Λεγεωναρίων και τον Πυρετό Pontiac^1,3.

Η νόσος μπορεί να εμφανισθεί

• Σποραδικά: όταν δεν συνδέεται με συγκεκριμένη εστία
• Με εξάρσεις: όταν δύο ή περισσότερα άτομα νοσούν στην ίδια περιοχή την ίδια χρονική περίοδο. Ανάλογα με το περιβάλλον εμφάνισης διακρίνεται σε:
• Νοσοκομειακή Νόσο των Λεγεωναρίων: έχει προηγηθεί παραμονή σε νοσοκομείο τις προηγούμενες 2-10 ημέρες
• Νόσο Λεγεωναρίων των Ταξιδιωτών: έχει προηγηθεί ταξίδι τις προηγούμενες 2-10 ημέρες.

Μετάδοση ³

• αερογενώς, με εισπνοή των μολυσμένων σταγονιδίων νερού
• σπανιότερα με κατάποση μολυσμένου ύδατος
• η μετάδοση από άνθρωπο σε άνθρωπο είναι εξαιρετικά σπάνια.

Παράγοντες κινδύνου ^1,3

Δεν νοσούν απαραιτήτως όλοι όσοι εκτίθενται. Παράγοντες κινδύνου είναι:

• Ηλικία >50 ετών
• Κάπνισμα: καπνιστές και πρώην καπνιστές
• Χρόνιο αναπνευστικό νόσημα (π.χ. Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάσθεια)
• Σακχαρώδης Διαβήτης
• Νεφρική, Ηπατική ανεπάρκεια
• Καρκίνος
• Ανοσοκαταστολή λόγω νόσου ή θεραπείας (χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία)

Πνευμονία Λεγεωναρίων ^1,3

Χρόνος επώασης 2-10 ημέρες. Πρόκειται για σοβαρή πνευμονία η οποία απαιτεί νοσηλεία σε νοσοκομείο και συνοδεύεται από θνησιμότητα που ανέρχεται σε 1- 10% . Η έγκαιρη έναρξη χορήγησης αντιβιοτικών έχει βελτιώσει σημαντικά την πρόγνωση και έκβαση της νόσου. ΕΚΔΗΛΩΝΕΤΑΙ: με πυρετό, βήχα, δύσπνοια, πονοκέφαλο ενώ μπορεί επίσης να εμφανισθούν ναυτία, διάρροια, συγχυτικά φαινόμενα. Τα συμτώματα αρχίζουν 2-10 ημέρες από την έκθεση.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ: γίνεται με ακτινογραφία θώρακος, αναζήτηση του αντιγόνου του βακτηριδίου στα ούρα, καλλιέργεια του βακτηριδίου στα πτύελα ιδανικά πριν την έναρξη της θεραπείας με αντιβιοτικά.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ: περιλαμβάνει αντιβιοτικά (μακρολίδες ή φθοριοκινολόνες).

Πυρετός Pontiac ^1,3

Ελαφρά, αυτοπεριοριζόμενη νόσος , με χρόνο επώασης 3-5ημέρες.Τα συμπτώματα μπορεί να αρχίσουν μέσα σε λίγες ώρες από την έκθεση, συνήθως είναι πυρετός και μυικοί πόνοι, εικόνα που δίνει την εντύπωση γριπώδους συνδρομής. Συνήθως δεν χρειάζεται ειδική θεραπεία, αντιμετωπίζονται τα συμπτώματα με αντιπυρετικά-αναλγητικά.

Πρόληψη 

• βασίζεται στη διαχείριση των συστημάτων νερού έτσι ώστε να μην ευοείται η ανάπτυξη του μικροβίου
• Τακτικός έλεγχος του νερού σε όλες τις πιθανές εστίες.
• Χρήση απολυμαντικών νερού προληπτικά (χλωρίωση, ιονισμός, υπεροξείδιο υδρογόνου, υπεριώδης ακτινοβολία).
• Αναζήτηση της αρχικής εστίας και αντιμετώπιση με
• Υπερχλωρίωση o θερμικό shock

Επαγρύπνιση

Στην Ελλάδα υπάρχει σύστημα παρακολούθησης και ελέγχου της ποιότητας των υδάτινων πόρων και των εγκαταστάσεων ύδρευσης μέσω πολλαπλών παραμέτρων που περιλαμβάνουν την αναζήτηση τοξικών ουσιών και παθογόνων μικροοργανισμών.

Διενεργούνται αυτοψίες σε τουριστικά καταλύματα με σκοπό την εκτίμηση κινδύνου για εμφάνιση κρούσματος ή συρροής κρουσμάτων, ενώ στη συνέχεια ενημερώνεται και το Ευρωπαικό Δίκτυο Επιτήρησης της Νόσου των Λεγεωναρίων.

Τα πρόσφατα περιστατικά είναι και τα πρώτα που καταγράφηκαν στην Ελλάδα, καθώς δεν υπήρχαν αναφορές νόσου μέχρι σήμερα. Πρόκειται για περιπτώσεις σποραδικής νόσου καθώς δεν έχει διαπιστωθεί εστία μόλυνσης.
Καταγραφή/Δήλωση περιστατικών¹

Η Νόσος των Λεγεωναρίων δηλώνεται υποχρεωτικά μέσω ειδικού εντύπου του ΥΠ. Υγείας και του ΚΕΕΛΠΝΟ για την αποτελεσματική επιδημιολογική επιτήρηση της νόσου.

ΑΝΝΑ Σ. ΤΖΩΡΤΖΗ MD, FCCP
ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ

Βιβλιογραφία

1. Κέντρο Ελέγχου & Πρόληψης Νοσημάτων. ΝΟΣΟΣ ΤΩΝ ΛΕΓΕΩΝΑΡΙΩΝ/ΛΕΓΕΩΝΕΛΛΩΣΗ. http://www.keelpno.gr/el-gr/νοσήματαθέματαυγείας/λοιμώδηνοσήματα/νο%CF. Accessed August 2, 2018.
2. European Centre for Disease Prevention and Control. European Legionnaires’ Disease Surveillance Network (ELDSNet). https://ecdc.europa.eu/en/about-us/partnerships-and- networks/disease-and-laboratory-networks/eldsnet. Accessed August 2, 2018.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Legionella (Legionnaires Disease and Pontiac Fever). https://www.cdc.gov/legionella/about/index.html. Last updated 2018. Accessed August 2, 2018.

Φυματίωση

Η φυματίωση είναι λοιμώδης μεταδιδόμενη νόσος που οφείλεται στη μόλυνση από μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων προσβάλλει το αναπνευστικό σύστημα (πνευμονική φυματίωση), μπορεί όμως να εντοπιστεί και σε άλλα όργανα (εξωπνευμονική φυματίωση).

Παγκοσμίως, συγκαταλέγεται στις 10 πιο θανατηφόρες αιτίες, ενώ αντιπροσωπεύει την πρώτη αιτία θανάτου από λοίμωξη στους ασθενείς με HIV/AIDS.

H σύγχρονη πανδημία COVID-19 και οι επακόλουθες οικονομικές της επιπτώσεις, αναμένεται να έχουν αρνητικό αποτύπωμα στον έλεγχο της φυματίωσης, αναστρέφοντας τη μέχρι σήμερα πρόοδο που έχει επιτευχθεί, κυρίως λόγω επιδείνωσης της φτώχιας και της πείνας στον αναπτυσσόμενο κόσμο.

Η νόσος μεταδίδεται μέσω εισπνοής μολυσμένων σταγονιδίων που εκπνέονται από τον ασθενή. Μετά από την είσοδο του μυκοβακτηριδίου στο αναπνευστικό, υπάρχει η πιθανότητα είτε η λοίμωξη να αναχαιτισθεί από την άμυνα του δέκτη, είτε να οδηγήσει σε ενεργό πνευμονική νόσο, ή να οδηγήσει σε λανθάνουσα νόσο η οποία διαθέτει δυναμική μετάπτωσης σε ενεργό νόσο σε οποιαδήποτε στιγμή στο μέλλον εφ’όσον οι συνθήκες το ευνοούν¹.

Επιδημιολογία:

Εκτιμάται ότι 25% του παγκόσμιου πληθυσμού έχει μολυνθεί, κυρίως στις χώρες του αναπτυσσόμενου κόσμου¹. Στην Ελλάδα αν και μεταξύ των Ελλήνων καταγράφεται τάση μείωσης, η επίπτωση σε πληθυσμούς άλλων εθνοτήτων όπως πρόσφυγες/μετανάστες είναι αυξητική².

Συμπτώματα:

Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν επίμονο βήχα, πυρετό, νυχτερινές εφιδρώσεις, απώλεια βάρους, διόγκωση λεμφαδένων³.

Διάγνωση³:

• Απεικονιστικές εξετάσεις (ακτινογραφία ή αξονική τομογραφία θώρακος)
• Δερματική Φυματινοαντίδραση (Mantoux)

• Ανίχνευση παραγωγής ιντερφερόνης (IGRA)

• Καλλιέργεια του μυκοβακτηριδίου σε πτύελα, πλευριτικό υγρό, βρογχικό έκπλυμα
• Απομόνωση μυκοβακτηριδίου σε υλικό βιοψίας υπεζωκότα ή πνεύμονα
• Αναζήτηση πυρηνικών οξέων του μυκοβακτηριδίου (NAA testing)

Θεραπεία³

Η θεραπεία ενεργού πνευμονικής νόσου χορηγείται για 6 μήνες, αρχίζοντας με σχήμα 4 φαρμάκων τους δύο πρώτους μήνες και συνεχίζοντας με 2 φάρμακα τους εναπομένοντες τέσσερεις μήνες. Οι ασθενείς παρακολουθούνται κατά τη διάρκεια της θεραπείας τόσο για πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες, όσο και για τη συνεπή λήψη των φαρμάκων, καθώς η διακοπτόμενη φαρμακευτική αγωγή οδηγεί σε αποτυχία της θεραπείας, υποτροπή της νόσου και ανάπτυξη αντοχής στα φάρμακα. Ως ιδιαίτερη νοσολογική οντότητα αντιμετωπίζεται  η πολυανθεκτική φυματίωση, η οποία αντιπροσωπεύει ένα πολύ σοβαρό κίνδυνο για τη δημόσια υγεία.

Πρόληψη

Το εμβόλιο Bacille Calmette–Guérin (BCG),προσφέρει μερική προστασία στα παιδιά, κυρίως από την ανάπτυξη σοβαρών μορφών της νόσου.

Η έρευνα για την ανάπτυξη νέου πιο αποτελεσματικού εμβολίου για όλες τις ηλικίες είναι αντικείμενο συνεχούς έρευνας, με αποτέλεσμα σήμερα να υπάρχει υποψήφιο εμβόλιο σε φάση κλινικών δοκιμών⁴.

ΑΝΝΑ Σ. ΤΖΩΡΤΖΗ MD, FCCP
ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ

Βιβλιογραφία

1. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/337538/9789240016095-eng.pdf
2. https://eody.gov.gr/wp-content/uploads/2019/01/tuberculosis2004_2010.pdf
3. https://www.uptodate.com/contents/table-of-contents/infectious-diseases/tuberculosis
4. https://www.who.int/teams/global-tuberculosis-programme/vaccines